腎病理 コラム

腎生検病理診断について

腎生検病理アトラステキスト画像

腎生検病理診断は、腎臓病医療の中では非常に重要であり、臓器の障害の程度や質などを正確に把握する唯一の方法といっても過言ではありません。腎生検病理診断は、病理診断の分野でもやや特殊であり、病理学総論と臨床腎臓学を理解しこれをインテグレートさせる思考が必要です。このコラムでは、順次腎生検病理診断に必要なスキルについて、画像や文献的考察も含めて紹介していきます。患者さんひとりひとりの病態や既往歴などは様々であり、とてもひとつに括れるものではありませんが、臨床病態を把握し、病理所見から抽出できる情報になるべく客観性と合理性を持たせ、腎生検を施行した臨床医が納得する解釈(interpretation)をすること(これが病理診断です)が、患者さんに意味のあるフィードバックとなり、よりよい治療選択や生活指導という質の高い医療を享受することに繋がるものだと信じています。
右の腎生検病理アトラスは、日本腎臓学会と日本腎病理協会の共同作業として2010年に刊行されました。大変詳しく、各疾患が典型的な画像とともに説明されています。大変よくわかるように書かれており参考資料としては十分でしょう。ただ、本アトラスを眺めていても腎生検病理診断が実際に上達するか?というとそうではありません。病理診断は、ともするとパターン認識と考えられがちですが、腫瘍病理と違って、形態像のパターンだけでは原因も病態も分かりませんし、患者さんひとりひとりの腎病理像は二つとして同じものがなく、かつアトラスに載っているような典型的画像ではないため、その形態像の背景にある病態については臨床情報と病理学総論から考えていく必要があります。

腎生検病理標準化について

腎生検は腎臓病の診断に不可欠であり、予後や治療法の選択に大きく寄与しています。いうまでもなく、診断は正確である必要があります。腎生検病理診断は特殊な領域であり、病理総論、病理診断学と臨床腎臓学を理解するセンスに基づいたinterpretation、つまり解釈なのです。それゆえ観察者間での診断が大きく異なることもしばしばあります。とくにわが国では、腎生検病理診断の約8割は臨床医によって行われる特殊性のため、腎生検病理診断の精度の向上は、わが国の臨床腎臓学の重要な課題です。
腎病理標準化には2つの大きなポイントがあると考えています。ひとつは、異なった人間が同じ病変(アナログイメージ)を観て同じ評価(解釈)がなされるべきである点です。ここには判断の前提である評価基準が明確である必要があります。もうひとつは腎病理診断が病態診断でもある点に起因しています。腎臓病の治療は、病変ではなく病態に対して行われます。病態は病変とその背景となる他の病変や患者さんの年齢、病歴、現在の臨床データ(たとえば蛋白尿や血尿など)から診断されます。たとえ同じ病変を同じように評価したとしても、この病態診断の考え方をある程度統一しなければ、病変の評価が患者さんの治療には役立ちません。 
腎病理標準化は、この2点の判断基準を合理的に考えていく作業です。この課題に対して、日本腎臓学会腎病理標準化委員会と腎病理協会の共同作業として腎病理標準化を進めています。さらに厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業「進行性腎障害に関する調査研究」疫学・疾患登録分科会とも合同で標準化の検証を行っています。